Передплатити Підтримати

«Променеву терапію ніколи не розпочинають із четверга чи п’ятниці»

Що таке променева терапія, якою вона буває та за якими етапами проводиться? Пояснює лікар, котрий на цьому спеціалізується

Максим Палій. Фото зі сайту клініки «Оберіг»

«Рак» — діагноз, який ніхто не хоче почути, але який лікарі щодня повідомляють своїм пацієнтам. Ми неодноразово писали, що ця недуга успішно лікується і шанси на одужання істотно зростають, якщо пухлину виявили на ранній стадії. Існує три основні методи лікування онкологічних захворювань. Це — хірургічне і хіміотерапевтичне лікування, а також променева терапія. Пацієнту не обов’язково призначають всі три, але можуть призначити, наприклад, променеву терапію, щоб зменшити розмір пухлини, після чого — операцію, аби повністю видалити новоутворення. Під час вебінару «Бути поруч», який був проведений за підтримки Nutrica, лікар з променевої терапії Національного інституту раку, член Українського товариства радіаційних онкологів Максим Палій розповів, що таке променева терапія, якою вона буває та за якими етапами проводиться.

— Суть променевої терапії по­лягає у контрольованому впливі іонізуючого випромінювання без­посередньо на ДНК клітини пухли­ни, яка втрачає можливість діли­тися і «помирає», — пояснює лікар. — Є два різновиди променевої терапії — дистанційна (коли вплив на пухлину відбувається ззовні) і брахітерапія (коли цей вплив йде зсередини). До дистанційної на­лежать всі гамма-терапевтичні установки, лінійні прискорювачі, протонна терапія, кіберніж і т.д. Брахітерапія найчастіше застосо­вується при гінекологічних онко­захворюваннях, пухлинах шкіри, грудної і передміхурової залози — у тіло пацієнта імплантують спе­ціальні аплікатори, по яких надхо­дить радіоактивне джерело.

Дистанційну променеву тера­пію можна умовно поділити на три групи:

1. Застарілу (2D, яка викону­ється на старих гамматерапев­тичних установках, які мають у своєму складі радіоактивне дже­рело кобальт 60). Це обладнан­ня має дуже простий принцип дії — фізичне джерело, яке заховане в окремому екранованому місці, висувається і проводить опро­мінення. На жаль, в Україні досі повсюдно використовують гам­матерапевтичні установки, хоча вони не відповідають сучасним рекомендаціям проведення якіс­ної променевої терапії. Таке об­ладнання можна використовувати для паліативної допомоги, напри­клад, якщо треба зняти больовий синдром чи опромінити кінцівки. Головна проблема таких устано­вок — у кобальті 60. Він має малу потужність дози — всього лиш 1,17−1,33 MeV.

2. Проміжну (3D-конформну, до яких належать більш-менш сучасні лінійні прискорювачі, що доволі широко використовува­лися у Європі та Америці у 1980−1990-х рр.). Головна їх відмінність від кобальтових машин — відсут­ність окремого фізичного джере­ла опромінення. Завдяки цьому вдалося підвищити потужність дози до 6−18 MeV, з’явилася мож­ливість регулювати цю потужність та більш широко застосовувати коліматор — пристрій, вмонтова­ний у лінійний прискорювач, який дозволяє лікарю формувати фі­гурне поле, необхідне для опро­мінення пухлини (раніше це поле мало чітку форму квадрата). Та­ким чином обладнання для про­ведення променевої терапії все менше й менше опромінювало здорові клітини пацієнта — це ста­ло можливим завдяки сучасним коліматорам і відмові від кобаль­тового джерела.

3. Сучасну, яка полягає пере­дусім у системах позиціонування пацієнта (IGRT). У лінійний при­скорювач вдалося вмонтувати КТ, і тепер ми не просто лікуємо паці­єнта, не просто бачимо поверхню пухлину, а можемо безпосеред­ньо моніторити новоутворення і лікувати його з урахуванням рухів пацієнта, похибки чи ще чогось. Наприклад, пацієнт розпочав про­меневу терапію із наповненим се­човим міхуром. Під час наступного сеансу він уже сходив до туалету, сечовий міхур у нього спав і перед­міхурова залоза або пряма кишка змістилися, а ми ж їх бачили, коли сечовий міхур був наповнений.

Променева терапія — це не один візит, а 10−30. Звісно, що стан пацієнта може змінюватися. Існує така система як Tracking (на жаль, вона не дуже розповсю­джена у нашій країні, бо є досить дорогою), коли у новоутворення вживлюються мітки і ми по них мо­жемо контролювати пучок опро­мінення.

Можливо, ви не раз чули таку абревіатуру як IMRT. Це — систе­ма підводу дози, завдяки якій ми можемо змінювати інтенсивність дози під час лікування. Напри­клад, якщо пацієнт високий, має зайву вагу, відстань до новоутво­рення у нього буде десь більшою, десь меншою, а завдяки згаданій системі ми можемо контролювати плавність переходу дози. У старо­му обладнанні виїжджало джере­ло, і ми отримували 1,33 MeV — не більше.

VMAT/RapidArc — це найбільш сучасна на сьогодні система про­меневої терапії, яка дозволяє не лише використовувати IMRT, а й зменшити тривалість лікування (тобто перебування пацієнта на столі під лінійним прискорюва­чем) до п’яти хвилин. За ці п’ять хвилин пацієнт отримає повну дозу, яка йому необхідна.

HD коліматори — це пристрої, які можуть формувати більш точ­ний пучок опромінення, оскільки мають тонші пелюстки. Відтак і навантаження на критичні органи є набагато меншим. Дуже часто такі коліматори використовують­ся у нейроонкології — лікуванні пухлин головного й спинного моз­ку, та у дитячій онкології.

— Окремо зупинимося на кі­берножі. Що це таке? Багато пацієнтів вважає кіберніж ледь не панацеєю і що ним можна лі­кувати практично будь-яку зло­якісну пухлину.

— Фактично це — лінійний при­скорювач, який змонтували на роботизовану руку і який таким чином отримав більший ступінь свободи. Це обладнання дозво­ляє проводити дуже точні сеанси радіохірургії, приміром, при не­великих утвореннях головного чи спинного мозку або передміху­рової залози, коли нам потрібно опромінити не весь орган, а тільки дуже малу його частину у ради­кальних дозах за малу кількість сеансів. Кіберніж має дуже гарні системи візуалізації і чітко «ро­зуміє», де розташовується ново­утворення, але не варто лікувати на кіберножі всю онкологію. Це є дуже великою помилкою. Це об­ладнання є ефективним тільки в окремих випадках для окремих пацієнтів. Те, що кіберніж має дуже багато переваг, не озна­чає, що на ньому можна лікува­ти, наприклад, руку. Так, це мож­ливо, але, по-перше, навіщо, а по-друге, якість такого лікування буде набагато гіршою, ніж ліку­вання на лінійних прискорювачах.

Підбір пацієнтів і новоутворень, які підходять саме для кіберножа, — досить делікатна справа, і ми мусимо чітко розуміти, що мож­на лікувати на цьому обладнанні, щоб отримати гарний результат, а чого лікувати не варто, бо це вже, вибачте, буде профанацією. Абияк це обладнання не викорис­товується.

— А що таке протонна терапія?

— Це — різновид дистанційної променевої терапії, але замість фотонів ми використовуємо прото­ни, які виробляються циклотроном (установкою-прискорювачем).

Коли нам треба пролікувати якесь новоутворення, протон до­ходить до цього новоутворення, і все, далі він уже не «летить» (не доходить до здорового, критич­ного органа), на відміну від фо­тона, який не може перестати рухатися далі, тобто у нього ще відбувається сповільнений рух. Одне із завдань променевого терапевта і медичного фізика — провести опромінення фотонами таким чином, щоб мінімізувати їх подальший вплив. Протон сам «розуміє», де розташовується но­воутворення, доходить до нього і зникає. Доза дуже обмежена у своїй взаємодії зі здоровими тка­нинами. Це явище називається «пік Брегга».

Протонна терапія — перспек­тивний вид лікування, який дуже часто використовується у дитя­чій онкології та у лікуванні пухлин центральної нервової системи, але він має один «мінус» — дуже високу вартість. Може коштувати 30−70 тисяч євро і більше.

Протонні центри бувають різ­ними, проте зазвичай складають­ся із кількох кімнат. Зробити про­тон — це затратно, тож вигідніше одночасно лікувати 2−4 пацієнтів. В Україні, на жаль, протонного центру немає.

— Розкажіть, будь ласка, про радіохірургію і чим вона відріз­няється від радіотерапії.

— Радіохірургія — це опромі­нення маленького об’єму ново­утворення у максимальній повній сумарній вогнищевій дозі за 3−5 сеансів.

Радіохірургію можна виконати на трьох обладнаннях:

1. linac based — ця радіохірур­гія виконується безпосередньо на лінійних прискорювачах, але тре­ба чітко розуміти, що не на всіх, а на спеціальних моделях, які ство­рювалися саме для проведення радіохірургії. Не всі лінійні при­скорювачі можуть безпечно про­лікувати пацієнта за радикальною програмою у радикальних дозах за малу кількість фракцій. Ось чому треба дуже уважно постави­тися до вибору такого обладнан­ня.

2. Кіберніж, який дуже добре підходить для виконання цього завдання.

3. Гамманіж. Це система, в якій для опромінення голови ви­користовувалося дуже багато маленьких джерел кобальту, які відкриваються згідно з планом лі­кування у конкретній ділянці, де є новоутворення, і її опромінює.

Головна мета променевої те­рапії — безпечно підвести дозу до мішені опромінення (пухлини). Ефективність променевої тера­пії як методу лікування напряму залежить від її якості. Якісна про­менева терапія — це коли лікар чітко розуміє, де розташовується новоутворення, може чітко про­контролювати дозу, яка діє без­посередньо на це новоутворення і може знівелювати зміщення (чи то пацієнта, чи то новоутворення). Важливі складові якісної промене­вої терапії — можливість лінійного прискорювача відстежувати ди­хання (наприклад, при опромінен­ні легень, оскільки легені — рухо­мий орган, а пацієнт, зрозуміло, не може не дихати у процесі лікуван­ня), верифікація плану лікування, дозиметрія і загалом злагоджена робота працівників відділення про­меневої терапії. Важливо зазначи­ти, що безпека пацієнта — понад усе. Все, що відбувається, спря­моване виключно на вашу безпеку. Якщо променева терапія для вас небезпечна, ви її не отримаєте.

— З яких етапів складається променева терапія?

— Ці етапи є однаковими для всіх відділень, де проводиться лі­кування з використанням лінійних прискорювачів — чи то в Україні, чи десь за кордоном. Їх є три:

1. КТ топометрична підготов­ка. Щоб лікар знав, що він буде лікувати, пацієнту проводять КТ. З цією метою використовується звичайний комп’ютерний томо­граф без введення контрасту. У деяких випадках його вводять, але це не часто практикується. Під час проведення КТ топометричної під­готовки вам накладуть термоплас­тичну маску, але не завжди. На­приклад, при лікуванні шиї і голови вона накладається, а при лікуванні грудної залози чи органів малого таза це не є обов’язковим. Термо­пластичні маски використовують­ся з метою фіксації пацієнта, щоб зменшити рухи під час лікування.

2. Планування. Команді, яка проводитиме променеву терапію, потрібен час, щоб розробити де­тальний план лікування. Зазвичай це тиждень: у понеділок ви про­йшли КТ топометричну підготовку, у наступний понеділок розпочина­єте лікування. Іноді це можна зро­бити трохи швидше, іноді, якщо є якісь анатомічні проблеми або дуже складна ситуація, плануван­ня може розтягнутися на півтора тижня — таке також іноді буває. Променева терапія — повністю індивідуалізована. Стандартних планів не існує. Є окремо взятий пацієнт, і для цього окремо взято­го пацієнта розробляється план — тільки так. Є дні, коли ви не зможе­те розпочати лікування. Це четвер і п’ятниця. Чому? Бо попереду — два вихідні і немає сенсу проводити пацієнту променеву терапію два дні, щоб потім його відпустити.

3. Лікування. Якщо ви розпо­чали лікування (якщо вам провели перший сеанс), це означає, що все нормально. Променевий те­рапевт розпочав ваше лікування ще до того, як ви фактично лягли під обладнання. Є спеціальні пла­нуючі системи — розраховують­ся дози, поля, і якщо все добре, якщо все відповідає нормам, тіль­ки тоді пацієнт починає лікування. Якщо щось буде не так, пацієнт не почне лікування. Вам зателефону­ють і попросять, щоб ви прийшли на кілька днів пізніше. Погані пла­ни не складаються, тому поганого лікування пацієнт не отримає.