«Променеву терапію ніколи не розпочинають із четверга чи п’ятниці»

«Рак» — діагноз, який ніхто не хоче почути, але який лікарі щодня повідомляють своїм пацієнтам. Ми неодноразово писали, що ця недуга успішно лікується і шанси на одужання істотно зростають, якщо пухлину виявили на ранній стадії. Існує три основні методи лікування онкологічних захворювань. Це — хірургічне і хіміотерапевтичне лікування, а також променева терапія. Пацієнту не обов’язково призначають всі три, але можуть призначити, наприклад, променеву терапію, щоб зменшити розмір пухлини, після чого — операцію, аби повністю видалити новоутворення. Під час вебінару «Бути поруч», який був проведений за підтримки Nutrica, лікар з променевої терапії Національного інституту раку, член Українського товариства радіаційних онкологів Максим Палій розповів, що таке променева терапія, якою вона буває та за якими етапами проводиться.

— Суть променевої терапії по­лягає у контрольованому впливі іонізуючого випромінювання без­посередньо на ДНК клітини пухли­ни, яка втрачає можливість діли­тися і «помирає», — пояснює лікар. — Є два різновиди променевої терапії — дистанційна (коли вплив на пухлину відбувається ззовні) і брахітерапія (коли цей вплив йде зсередини). До дистанційної на­лежать всі гамма-терапевтичні установки, лінійні прискорювачі, протонна терапія, кіберніж і т.д. Брахітерапія найчастіше застосо­вується при гінекологічних онко­захворюваннях, пухлинах шкіри, грудної і передміхурової залози — у тіло пацієнта імплантують спе­ціальні аплікатори, по яких надхо­дить радіоактивне джерело.

Дистанційну променеву тера­пію можна умовно поділити на три групи:

1. Застарілу (2D, яка викону­ється на старих гамматерапев­тичних установках, які мають у своєму складі радіоактивне дже­рело кобальт 60). Це обладнан­ня має дуже простий принцип дії — фізичне джерело, яке заховане в окремому екранованому місці, висувається і проводить опро­мінення. На жаль, в Україні досі повсюдно використовують гам­матерапевтичні установки, хоча вони не відповідають сучасним рекомендаціям проведення якіс­ної променевої терапії. Таке об­ладнання можна використовувати для паліативної допомоги, напри­клад, якщо треба зняти больовий синдром чи опромінити кінцівки. Головна проблема таких устано­вок — у кобальті 60. Він має малу потужність дози — всього лиш 1,17−1,33 MeV.

2. Проміжну (3D-конформну, до яких належать більш-менш сучасні лінійні прискорювачі, що доволі широко використовува­лися у Європі та Америці у 1980−1990-х рр.). Головна їх відмінність від кобальтових машин — відсут­ність окремого фізичного джере­ла опромінення. Завдяки цьому вдалося підвищити потужність дози до 6−18 MeV, з’явилася мож­ливість регулювати цю потужність та більш широко застосовувати коліматор — пристрій, вмонтова­ний у лінійний прискорювач, який дозволяє лікарю формувати фі­гурне поле, необхідне для опро­мінення пухлини (раніше це поле мало чітку форму квадрата). Та­ким чином обладнання для про­ведення променевої терапії все менше й менше опромінювало здорові клітини пацієнта — це ста­ло можливим завдяки сучасним коліматорам і відмові від кобаль­тового джерела.

3. Сучасну, яка полягає пере­дусім у системах позиціонування пацієнта (IGRT). У лінійний при­скорювач вдалося вмонтувати КТ, і тепер ми не просто лікуємо паці­єнта, не просто бачимо поверхню пухлину, а можемо безпосеред­ньо моніторити новоутворення і лікувати його з урахуванням рухів пацієнта, похибки чи ще чогось. Наприклад, пацієнт розпочав про­меневу терапію із наповненим се­човим міхуром. Під час наступного сеансу він уже сходив до туалету, сечовий міхур у нього спав і перед­міхурова залоза або пряма кишка змістилися, а ми ж їх бачили, коли сечовий міхур був наповнений.

Променева терапія — це не один візит, а 10−30. Звісно, що стан пацієнта може змінюватися. Існує така система як Tracking (на жаль, вона не дуже розповсю­джена у нашій країні, бо є досить дорогою), коли у новоутворення вживлюються мітки і ми по них мо­жемо контролювати пучок опро­мінення.

Можливо, ви не раз чули таку абревіатуру як IMRT. Це — систе­ма підводу дози, завдяки якій ми можемо змінювати інтенсивність дози під час лікування. Напри­клад, якщо пацієнт високий, має зайву вагу, відстань до новоутво­рення у нього буде десь більшою, десь меншою, а завдяки згаданій системі ми можемо контролювати плавність переходу дози. У старо­му обладнанні виїжджало джере­ло, і ми отримували 1,33 MeV — не більше.

VMAT/RapidArc — це найбільш сучасна на сьогодні система про­меневої терапії, яка дозволяє не лише використовувати IMRT, а й зменшити тривалість лікування (тобто перебування пацієнта на столі під лінійним прискорюва­чем) до п’яти хвилин. За ці п’ять хвилин пацієнт отримає повну дозу, яка йому необхідна.

HD коліматори — це пристрої, які можуть формувати більш точ­ний пучок опромінення, оскільки мають тонші пелюстки. Відтак і навантаження на критичні органи є набагато меншим. Дуже часто такі коліматори використовують­ся у нейроонкології — лікуванні пухлин головного й спинного моз­ку, та у дитячій онкології.

— Окремо зупинимося на кі­берножі. Що це таке? Багато пацієнтів вважає кіберніж ледь не панацеєю і що ним можна лі­кувати практично будь-яку зло­якісну пухлину.

— Фактично це — лінійний при­скорювач, який змонтували на роботизовану руку і який таким чином отримав більший ступінь свободи. Це обладнання дозво­ляє проводити дуже точні сеанси радіохірургії, приміром, при не­великих утвореннях головного чи спинного мозку або передміху­рової залози, коли нам потрібно опромінити не весь орган, а тільки дуже малу його частину у ради­кальних дозах за малу кількість сеансів. Кіберніж має дуже гарні системи візуалізації і чітко «ро­зуміє», де розташовується ново­утворення, але не варто лікувати на кіберножі всю онкологію. Це є дуже великою помилкою. Це об­ладнання є ефективним тільки в окремих випадках для окремих пацієнтів. Те, що кіберніж має дуже багато переваг, не озна­чає, що на ньому можна лікува­ти, наприклад, руку. Так, це мож­ливо, але, по-перше, навіщо, а по-друге, якість такого лікування буде набагато гіршою, ніж ліку­вання на лінійних прискорювачах.

Підбір пацієнтів і новоутворень, які підходять саме для кіберножа, — досить делікатна справа, і ми мусимо чітко розуміти, що мож­на лікувати на цьому обладнанні, щоб отримати гарний результат, а чого лікувати не варто, бо це вже, вибачте, буде профанацією. Абияк це обладнання не викорис­товується.

— А що таке протонна терапія?

— Це — різновид дистанційної променевої терапії, але замість фотонів ми використовуємо прото­ни, які виробляються циклотроном (установкою-прискорювачем).

Коли нам треба пролікувати якесь новоутворення, протон до­ходить до цього новоутворення, і все, далі він уже не «летить» (не доходить до здорового, критич­ного органа), на відміну від фо­тона, який не може перестати рухатися далі, тобто у нього ще відбувається сповільнений рух. Одне із завдань променевого терапевта і медичного фізика — провести опромінення фотонами таким чином, щоб мінімізувати їх подальший вплив. Протон сам «розуміє», де розташовується но­воутворення, доходить до нього і зникає. Доза дуже обмежена у своїй взаємодії зі здоровими тка­нинами. Це явище називається «пік Брегга».

Протонна терапія — перспек­тивний вид лікування, який дуже часто використовується у дитя­чій онкології та у лікуванні пухлин центральної нервової системи, але він має один «мінус» — дуже високу вартість. Може коштувати 30−70 тисяч євро і більше.

Протонні центри бувають різ­ними, проте зазвичай складають­ся із кількох кімнат. Зробити про­тон — це затратно, тож вигідніше одночасно лікувати 2−4 пацієнтів. В Україні, на жаль, протонного центру немає.

— Розкажіть, будь ласка, про радіохірургію і чим вона відріз­няється від радіотерапії.

— Радіохірургія — це опромі­нення маленького об’єму ново­утворення у максимальній повній сумарній вогнищевій дозі за 3−5 сеансів.

Радіохірургію можна виконати на трьох обладнаннях:

1. linac based — ця радіохірур­гія виконується безпосередньо на лінійних прискорювачах, але тре­ба чітко розуміти, що не на всіх, а на спеціальних моделях, які ство­рювалися саме для проведення радіохірургії. Не всі лінійні при­скорювачі можуть безпечно про­лікувати пацієнта за радикальною програмою у радикальних дозах за малу кількість фракцій. Ось чому треба дуже уважно постави­тися до вибору такого обладнан­ня.

2. Кіберніж, який дуже добре підходить для виконання цього завдання.

3. Гамманіж. Це система, в якій для опромінення голови ви­користовувалося дуже багато маленьких джерел кобальту, які відкриваються згідно з планом лі­кування у конкретній ділянці, де є новоутворення, і її опромінює.

Головна мета променевої те­рапії — безпечно підвести дозу до мішені опромінення (пухлини). Ефективність променевої тера­пії як методу лікування напряму залежить від її якості. Якісна про­менева терапія — це коли лікар чітко розуміє, де розташовується новоутворення, може чітко про­контролювати дозу, яка діє без­посередньо на це новоутворення і може знівелювати зміщення (чи то пацієнта, чи то новоутворення). Важливі складові якісної промене­вої терапії — можливість лінійного прискорювача відстежувати ди­хання (наприклад, при опромінен­ні легень, оскільки легені — рухо­мий орган, а пацієнт, зрозуміло, не може не дихати у процесі лікуван­ня), верифікація плану лікування, дозиметрія і загалом злагоджена робота працівників відділення про­меневої терапії. Важливо зазначи­ти, що безпека пацієнта — понад усе. Все, що відбувається, спря­моване виключно на вашу безпеку. Якщо променева терапія для вас небезпечна, ви її не отримаєте.

— З яких етапів складається променева терапія?

— Ці етапи є однаковими для всіх відділень, де проводиться лі­кування з використанням лінійних прискорювачів — чи то в Україні, чи десь за кордоном. Їх є три:

1. КТ топометрична підготов­ка. Щоб лікар знав, що він буде лікувати, пацієнту проводять КТ. З цією метою використовується звичайний комп’ютерний томо­граф без введення контрасту. У деяких випадках його вводять, але це не часто практикується. Під час проведення КТ топометричної під­готовки вам накладуть термоплас­тичну маску, але не завжди. На­приклад, при лікуванні шиї і голови вона накладається, а при лікуванні грудної залози чи органів малого таза це не є обов’язковим. Термо­пластичні маски використовують­ся з метою фіксації пацієнта, щоб зменшити рухи під час лікування.

2. Планування. Команді, яка проводитиме променеву терапію, потрібен час, щоб розробити де­тальний план лікування. Зазвичай це тиждень: у понеділок ви про­йшли КТ топометричну підготовку, у наступний понеділок розпочина­єте лікування. Іноді це можна зро­бити трохи швидше, іноді, якщо є якісь анатомічні проблеми або дуже складна ситуація, плануван­ня може розтягнутися на півтора тижня — таке також іноді буває. Променева терапія — повністю індивідуалізована. Стандартних планів не існує. Є окремо взятий пацієнт, і для цього окремо взято­го пацієнта розробляється план — тільки так. Є дні, коли ви не зможе­те розпочати лікування. Це четвер і п’ятниця. Чому? Бо попереду — два вихідні і немає сенсу проводити пацієнту променеву терапію два дні, щоб потім його відпустити.

3. Лікування. Якщо ви розпо­чали лікування (якщо вам провели перший сеанс), це означає, що все нормально. Променевий те­рапевт розпочав ваше лікування ще до того, як ви фактично лягли під обладнання. Є спеціальні пла­нуючі системи — розраховують­ся дози, поля, і якщо все добре, якщо все відповідає нормам, тіль­ки тоді пацієнт починає лікування. Якщо щось буде не так, пацієнт не почне лікування. Вам зателефону­ють і попросять, щоб ви прийшли на кілька днів пізніше. Погані пла­ни не складаються, тому поганого лікування пацієнт не отримає.